Autora: Patrícia Siqueira Lopes Karniol
Paula é baiana, 35 anos, analfabeta, casada com um operário especializado e tem uma filha de 10 anos. Veio para São Paulo à procura de emprego. Conheceu aí seu marido que à achava sexy e atraente. Era muito nervosa e irritadiça; conflitos com a gerente que classificava como maldosa afastaram-na do trabalho; começaram manifestações que levaram ao diagnóstico de catatonia, e daí o périplo de tratamentos nos últimos cinco anos. Ficou totalmente dependente do marido e na sua imobilidade não se cuidava ou alimentava por si própria. Intercalava episodicamente a passividade, indiferença a tudo e a todos, olhar distante, com crises de grande agressividade. Em emergências era levada ao pronto socorro. Com o desmantelamento do atendimento psiquiátrico publico na Cidade de São Paulo veio ao nosso serviço, onde talvez pela primeira vez teve um tratamento continuado. Permaneceu conosco quase dois anos até, como será visto adiante, voltar para Bahia.
Nosso serviço localiza-se num colégio inacabado reformado para sediar o Ambulatório de Especialidades Médicas do Hospital do Grajaú, na região sul, da Cidade de São Paulo. Através de um convênio entre a Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo e a Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro, passou a ser atendida uma clientela que convive com carências e muita violência. O Ambulatório de Psiquiatria ocupa três pequenas salas do atendimento. Coordenado por um Psiquiatra também Psicanalista, uma pequena equipe foi formada com Residentes de Psiquiatria e Estagiários Voluntários de Psicologia. Entre eles a autora desse trabalho.
Numa quinta-feira chuvosa um casal chama à atenção já na sala de espera. Suas roupas são mais limpas e cuidadas em comparação com as dos outros pacientes. Ela com olhar estático, movimentos em rocking e rígidos é cuidadosamente conduzida pelo marido. Antes do atendimento a equipe entre o espanto e curiosidade comenta o inusitado.
O diagnóstico de catatonia de Paula foi confirmado. Esta síndrome foi inicialmente descrita por Kahlbaum em 1874. Muito freqüente entre os diagnósticos psiquiátricos até os anos 50 do século passado, é considerada hoje uma doença rara e colocada como um dos subtipos das Esquizofrenias onde afora o bloqueio afetivo, sintomas motores predominam. A sintomatologia compreende mutismo, estupor, passividade posicional (catalepsia), estereotipias, isolamento (autismo) e contrastando com isso episódios súbitos de agitação e agressividade. Os tratamentos atuais fundamentalmente são medicamentosos e elétro convulsoterapia. Entre os fármacos estão antipsicóticos típicos (mais antigos) e atípicos (modernos), benzodiazepinicos em doses elevadas e quando concomitante com depressões, antidepressivos. Todos estes tratamentos foram utilizados com Paula, bem como foi afastada a possibilidade de uma etiologia orgânica. As melhoras foram discretas e passageiras. Como alguma afetividade foi notada (lágrimas numa pessoa globalmente imóvel), bem como períodos curtos quando voltava a se comunicar, foi sugerido à psicoterapia, no caso analítica.
Existe controversia atualmente quanto ao uso de técnicas psicanaliticas com pacientes nosológicamente psicóticos (Karniol, 2000; ShiraKawa, 2000). De fato na literatura médica é dada uma preferência por psicoterapias congnitivo-comportamentais que seriam mais eficientes no controle sintomatológico (Shirakawa, 2000). Estas terapias teriam um efeito semelhante às medicações, reduzindo sintomas. Usamos uma técnica psicanalítica adaptada com esta paciente. Com isto nosso objetivo talvez pretencioso era conseguir não somente uma redução sintomatológica, mas também um desenvolvimento mental como focalizado por Bion (1965).
O interesse tanto teórico como prático pelas psicoses acompanha o desenvolvimento da psicanálise; destacam-se entre outros autores Freud com o caso Schreber (1913), Melanie Klein (1946), Rosenfeld (1990), Segal (1950), Bion (1965) e (1988). O autismo em particular foi estudado por Tustin (1984) e mais recentemente no nosso meio por Korbivcher (2006).
Karniol (2003) no seu trabalho além de levar em conta estes autores adapta para pacientes psicóticos as idéias de Ferro (2000). Ferro considera a Psicanálise com um duplo vértice: “como uma forma de literatura, isto é, como uma série de relatos feitos por paciente e analista, e como uma terapia, como cura dos sofrimentos psiquícos, por meio dos instrumentos fornecidos pela possibilidade de narrar e compartilhar o que até então só podia ser expresso por meio do mal-estar e dos sintomas”. Ou, segundo ele uma tentativa de aproximação da fileira C da grade de Bion, dos contos e mitos, da função alfa. Também para Karniol (2003) o trabalho analítico seria resultante da atividade conjunta do analista com o paciente. Ou seja, “duas mentes, duas biografias, duas personalidade, dois inconscientes, interagiriam trazendo no momento apropriado as associações, interpretações e reveries”. “Com isto uma história seria elaborada, ou um capítulo da mesma a cada sessão”. O desenvolvimento mental atingido seria tão maior, quanto mais esta atividade conjunta redundasse em mitos e fábulas. Mais que interpretações um contato vitalizante era procurado.
Neste trabalho com Paula pelo não uso de palavras pela mesma, principalmente no início do nosso trabalho, estimulavamos a produção de desenhos, o plantar, o assistir alguns filmes. Isto ela fazia na sua residência em conjunto com o marido e a filha. Paula, só se interessava por desenhos animados, curiosamente por fábulas como a história da Branca de Neve e a do Rei Leão. Recusava a ver outros filmes depois que viu numa cena um homem assassinar uma mulher.
Muitas vezes os desenhos ou o plantar eram feitos em conjunto comigo; no caso não era uma obra literária que era produzido como descreveu Ferro (2000), mas algo concreto. Outras vezes passeavamos pelos arredores do Ambulatório a procura de algo que despertasse o interesse de Paula. Para a minha surpresa, dentro de uma Capela, Paula, saiu do seu mutismo e começou a rezar, nestas ocasiões o olhar distante de Paula era subistituido por um brilho passageiro dos seus olhos.
Sessões isoladas não serão aqui descritas. Quando algum contato era conseguido muitas vezes seguiam-se momentos ou então períodos inteiros de total incomunicabilidade. A paciente não respondia as minhas perguntas, permanecendo principalmente no início do processo em movimentos repetitivos do tronco, lembrando aqueles presentes em crianças autistas (Tustin, 1984; Karniol 2003). Estes se intensificavam quando uma tensão maior era percebida.
Uma melhora lenta mais gradual da paciente foi verificado tanto no contato dela consigo próprio como com a terapeuta e familiares. Diferentemente da mulher de Lot da Bíblia*, Paula teve através da psicoterapia uma segunda oportunidade de olhar para traz, desta vez acompanhada, e sair da imobilidade.
Na primeira sessão a paciente chega ao consultório acompanhada pelo marido, andando como um robô. Já na sala senta-se e inicia os movimentos repetitivos do tronco; o olhar vazio parecia fixar-se no nada. Faço algumas perguntas do tipo, você sabe por que está aqui? Você pode me falar algo que possa contribuir para o tratamento? O que você está sentindo? A resposta era o silêncio acentuando-se também os movimentos.
Por momentos fico sem ação, como se tivesse me dado um branco. Após alguns minutos diante da imobilidade física e emocional tanto minha quanto dela, me levanto, ando pela sala, percebo que ela não me segue com o olhar.
Sinto-me perdida e me pergunto o que poderia fazer por esta paciente? Como aparentemente ela não estava ouvindo o que eu falava, chamo o marido e combinamos as condições de tratamento, com sessões semanais de 50 minutos. Estabeleceu-se uma rotina que se prolongou por aproximadamente dois anos; em algumas ocasiões o marido confeiteiro trazia bolos para agradecer o trabalho que estava sendo feito. Em suas palavras pela primeira vez sentia-se ajudado no cuidar da paciente. Tentou interromper uma vez o contato, pois disse que teria que voltar a trabalhar. Vivia de “bicos” e as reservas estavam terminando. Diante da surpresa da equipe desistiu da interrupção. Concluímos que não era a situação econômica que estava levando à interrupção. O marido não parecia ser uma pessoa simpática aos olhos de alguns componentes da equipe. Achavam que não era possível tanta dedicação, ele provavelmente estaria tendo um caso com a empregada. Talvez o sofrimento dele, sua raiva, eram percebidas contratranferêcialmente pelos profissionais. Não foi possível infelizmente fornecer ajuda psicoterápica ao marido.
Na evolução do atendimento, diante do “não contato” tomo algumas iniciativas como pegar em sua mão e perguntar o que sentia; voltava-se na minha direção, mas tinha dúvidas se ela estava realmente me vendo. Com a ineficácia desta aproximação pensei em algo mais concreto, solicito na saída a ela e ao marido que tragam álbuns de fotos da família. Com eles em mãos, para a minha surpresa a paciente começa a falar em tom de voz normal. Conta que morava na Bahia e seu tio batia com cinta nela e que sua avó a socorria. Diz sentir muita raiva dele e então decidiu vir para São Paulo, onde se instala na casa de uma desconhecida e inicia trabalho como auxiliar em uma confeitaria. Comenta que onde trabalhava sua gerente era brava e gritava muito com ela, “eu não gostava de ir trabalhar”. Do que você gostava? “de cuidar da minha filha… hoje é a empregada quem cuida”.
Apesar de perceber que muitas vezes a paciente se referia a mim, resolvi intuitivamente não interpretar; esperando que o contato aumentasse. Subitamente ela para de falar e instala-se novamente a angustia do vazio. Às minhas intervenções parecia distanciar-se e dizia “não sei”. Resolvo novamente ser mais ativa e o meio foi tentar aplicar alguns testes psicológicos. Proponho o H.T.P (teste dos desenhos), mas percebo que ela nem consegue pegar no lápis. Com dificuldades, tremendo e deixando o lápis cair várias vezes desenha traços muito simples como pode ser visto nas (figs 1 e 2). Escrevo algumas palavras em uma folha e ela somente identifica o próprio nome. O vazio do não contato mais uma vez retorna.
Nas sessões subsequentes repete-se a mesma rotina: períodos onde como que se ausenta, para outros onde começa a falar quase normalmente.
Das coisas que eu faço ou os outros fazem para você o que te ajuda?…….“Silêncio.”……
Qual é a pessoa que você mais gosta? ”O meu marido”……desata em seguida a falar.
“Minha mãe foi estuprada por um fazendeiro e deste estupro eu nasci. Minha mãe tornou-se uma prostituta e bebia muito.”
E hoje como ela esta?
“Hoje ela é evangélica. Ela me deu para a minha avó, quem cuidava de mim.”
Em seguida conta de uma forma descontinua entremeada por silêncios como se estivesse falando sozinha: “dois filhos do fazendeiro, irmãos meus por parte de pai se suicidaram.”
Lembra após: “há! Lembrei o nome da minha mãe” e depois também o nome da avó. “Tenho medo de sair de casa e de assistir televisão. Quero voltar a fazer tudo, trabalhar, ir à igreja e tenho saudades da minha avó.”
Pela primeira vez olha para mim e pergunta: “como faço para matar a saudade da minha avó?”.
Pergunto por que do medo de sair e assistir televisão? “Porque no filme o homem matou uma mulher”. Lembra de um acidente de carro que presenciou.
Depois disto durante várias sessões reinstala-se a falta de comunicação…… mais uma vez reinicia o contato mencionando que finalmente conseguiu assistir por inteiro a um filme: “Branca de neve e os sete anões”. Pergunto: o que mais te chamou atenção? “Foi o beijo que o príncipe deu nela e a fez acordar”.
E você o que precisa para acordar? “Do beijo do meu marido”.
Por minha sugestão iniciamos pinturas a óleo em telas. Intervenções minhas ou dela ocorriam em sessões sucessivas, conversávamos sobre “nossa” produção. Mais uma vez silêncios aterrorizantes entremeavam as atividades.
Como pode ser visto na (fig. 3) ela pinta uma flor em amarelo, vermelho e marrom, como se tivesse juntado as figuras 1 e 2 anteriores. Em seguida pede para que eu desenhe a Branca de neve deitada e o príncipe ao lado para os colorir.
Num determinado dia por problemas pessoais eu, Patrícia, chego ao consultório angustiada e ela pinta uma flor preta saindo do príncipe; não me pareceu coincidência, ela realmente estava me percebendo.
Em outra ocasião depois de assistir ao filme Rei Leão explica que ele tropeçou em uma pedra (marrom), e levantou-se, (fig. 4). Ele tinha uma namorada (ela em amarelo com cabeça amarela e ele marrom com cabeça azul) e com ela iam correndo para brincar no rio, parte amarela da (fig. 4). Desenha flores verdes, rosa e azul.
No decorrer das sessões começa organizar o material, lava os pincéis, fecha os tubos de tinta. Pelas informações do marido estava havendo uma notável melhora na vida prática da paciente, pois voltou a cuidar sozinha da higiene pessoal, se alimentava sem ajuda e passa a se interessar pelo marido e pela filha.
Volta a falar que o pai não a reconheceu e que o seu irmão se matou enforcado e um outro irmão a visitava e brincavam juntos quando criança.
Pergunta diretamente para mim: “você gosta de mim?” Respondi que sim. Pergunta: “por que as pessoas ficam me olhando na recepção? Eu não gosto disto.”
Numa outra sessão me cumprimenta: “Você está bem? Aprendi a pintar uma árvore com o meu marido” e conta isto em detalhes.
Começamos a trabalhar com terra, plantávamos condimentos e flores, (figs. 5,6 e 7).. Em uma ocasião me abraça… não gostava da terra, porque sujava as mãos, mas gostava do cheiro do alecrim, manjericão e salsinha… levanta-se olha para um ninho de pássaros e pede para que eu pegue um passarinho para ela.
Depois de pedir para eu levantar o braço pergunta: “como eu tiro os pêlos?”, quer fazer o mesmo porque eles coçam.
Pede-me para levá-la à Bahia, para visitar sua avó; relata ver imagens da avó na parede do quarto de sua casa e ao correr para abraçá-la, ela desaparece.
Começo a fazer interpretações sobre a necessidade que ela tem que eu cuide dela e que nem sempre isto acontece.
Depois de uma viagem deles para Bahia o tratamento é interrompido. Ele resolve voltar com a família para a terra natal dela. Pensa que o contato com a avó de quem ela tanto pergunta vai trazer benefícios maiores. Nas (figs. 8 e 9) fotografias que me trouxe da família e do casal.
Despeço-me da paciente no momento em que olhava por uma janela (fig.10). Para mim ela parecia divisar um novo horizonte, esperança!.
O contato com o marido da paciente continua por cartas, ela voltou a piorar.
A evolução de Paula indica que uma abordagem psicanalítica adaptada tem um papel a desempenhar no tratamento de pacientes psicóticos graves, com componentes autistas, de difícil abordagem.
Percebe-se na descrição das sessões uma intermitência de contato. Criatividade, iniciativas, “vida”, acolhimento por parte da terapeuta pareciam imprescindíveis. No início do trabalho predominavam vazios afetivos. Imaginamos que o mesmo ocorria dentro da paciente. Emoções e pensamentos mais claros, não apenas fragmentos (elementos Beta), foram sendo percebidos em fases posteriores do tratamento; a transferência era reconhecida e interpretações tornavam-se possíveis, Bion (1965).
A partir de representações somente com linhas e traços, (figs 1 e 2). com o desenvolvimento do diálogo figuras mais complexa são elaboradas, (figs 3 e 4). Na evolução elementos dispersos de uma mente desestruturada povoada de espaços vazios começam a se unir. Uma compreensão de sua história e do que está ocorrendo no momento das sessões se delineiam, (figs 3 e 4). Como uma Branca de Neve envenenada pelos torvelinhos da vida ela permanecia até então adormecida. Precisava do afeto, (função alfa), de uma terapeuta avó para sonhar (Reverie). Sozinha ela não conseguia isto. De fato tem uma história traumática: nasce de um estupro, pai não a reconhece, mãe prostituta e alcoólatra, têm que vir para um lugar desconhecido, onde uma patroa (má) novamente lhe lembra incidentes anteriores (Bion, 1965;Winnicott, 1986; Karniol, 2003).
A existência de um casamento feliz, aparentemente não foi suficiente para evitar a catástrofe emocional na vida adulta. Ela precisa transformar-se em uma estátua (catatonia? paralisia histérica?) para sobreviver. Com isto constitui um hiato até que uma terapeuta continente reproduzindo uma avó-afeto da infância consiga resgatá-la. As idéias de Winnicott (1986) de um continente afetivo parece explicar o que aconteceu. Por vezes se decepciona com a atenção possível pela terapeuta – vai abraçar à avó que surge em uma alucinação na parede do quarto, mas esta desaparece; consegue aparentemente lidar com as frustrações e unir numa mesma pessoa aspectos contraditórios.
É interessante que no inicio a atenção e participação ativa da terapeuta leva a um maior recolhimento. Numa sessão provavelmente devido ao excesso de estímulos chegou a passar mal sendo necessário, levá-la para uma enfermaria. No decorrer do trabalho esta atenção é dosada e daí um desenvolvimento gradativo torna-se possível.
Existe um jogo infantil chamado “brincar de estátua”. Neste a criança como um pião gira em torno de si, até que pelas regras do jogo tem que ficar imobilizada. Também Paula com os estímulos dilacerantes de uma história complicada transforma-se em uma estátua para tentar sobreviver. Com isto não ganha definitivamente o jogo, mas fica a espera que algo ocorra para tirá-la daquela situação.
Acreditamos que pelo contato analítico um acordar possível foi conseguido.
Finalizando, lembramos que Rubem Alves (2000) no livro Conversas com quem gosta de ensinar, fala sobre o beijo de despertar: “necessitamos de um ato de exorcismo. Nas estórias de fadas é o ato de amor, um beijo, que acorda a Bela Adormecida de seu sono letárgico, ou o príncipe transformado em sapo”. Diz nos Freud: “a questão decisiva não é a compreensão intelectual, mas um ato de amor”. Paula deseja o beijo do marido, o meu e o da vida.
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| Winnicott D. W. Holding and interpretation: fragmento na analysis. The Hogarth Press London, 1986. |
Comentador: Prof. Ryad Simon
*GÊNESE 19 23O sol levantava-se sobre a terra quando Lot chegou a Segor. 24Nesse momento Javé fez cair sobre Sodoma e Gomorra uma chuva de enxofre e fogo vinda do alto do céu, da parte de Javé. 25Ele arrasou aquelas cidades e toda a planície, e todos os moradores das cidades e a vegetação do solo. 26A mulher de Lot, porque olhou para tras ficou convertida numa estátua de sal.